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lundi 17 décembre 2018

INDICATIONS des EXAMENS

 


Les indications recensées ci-dessous sont issues soit des recommandations de la Société Française de Médecine Nucléaire soit de l'Institut National du Cancer.


Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé a édité en 2005 un guide du bon usage des examens d'imagerie médicale qui hierarchise les différents examens d'imagerie dans chaque situation clinique. Ce guide vient d'être actualisé: il peut être consulté de façon interactive sur le site              gbu.radiologie.fr           .

Les principales indications ONCOLOGIQUES du Petscan au 18FDG sont définies par les SOR (Standards, Options et Recommandations) édités initialement par la fédération des centres de lutte contre le cancer

Cerveau

 
Différenciation entre radionécrose et récidive après radiothérapie d'une lésion cérébrale

ORL


Bilan d'extension initial, recherche de récidive, recherche d'un primitif lors de la découverte d'une adénopathie métastatique prévalante

THORAX


Caractérisation et bilan d'extension initial des nodules et masses pulmonaires, évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie ou des traitements par radiothérapie, radiofréquence, recherche de récidive

cancer du sein

Bilan d'extension intilal des tumeurs N+, recherche de récidive

Digestif

Bilan d'extension initial des tumeurs de l'œsophage, du pancréas, du colon N+, bilan d'opérabilité des métastases hépatiques, recherche de récidive lorsque les marqueurs augmentent sans cible évidente, évaluation des chimiothérapies, radiothérapies et traitement par radiofréquence

Gynéco

Recherche d'atteinte ganglionnaire lombo-aortique et de métastases à distance  des cancers de l'utérus ou des ovaires N+, recherche de récidive locale ou à distance, évaluation thérapeutique

Lymphomes

Bilan d'extension initial, évaluation précoce de l'efficacité thérapeutique

  

Le petscan au 18FDG est utilisé également en INFECTIOLOGIE pour rechercher des foyers infectieux profonds, des ostéo-arthrites (notamment pour le pied diabétique) et des complications infectieuses autour de matériel d'ostéosynthèse. C'est un examen très sensible mais peu spécifique.

En NEUROLOGIE, le petscan au 18FDG est utilisé pour la caractérisation et la différenciation des troubles cognitifs

Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques:

-  Diagnostic d'insuffisance coronaire chez des patients symptomatiques présentant un risque intermédiaire ou élevé d’insuffisance coronaire.
-  Diagnostic d'insuffisance coronaire chez des patients symptomatiques présentant un risque faible d’insuffisance coronaire et un ECG non interprétable et/ou des capacités d’effort limitées.

- Diagnostic d’insuffisance coronaire chez des patients asymptomatiques mais présentant un risque élevé d'insuffisance coronaire : diabétiques, et/ou patients ayant de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire, et/ou patients ayant une atteinte vasculaire périphérique (anévrisme aortique, artérite oblitérante des membres inférieurs, sténose carotidienne, etc.), score d’Agatston supérieur ou égal à 400.

- Diagnostic d’insuffisance coronaire chez des patients asymptomatiques avec : apparition récente d’une insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, tachycardie ventriculaire, élévation de la troponine non associée à un syndrome coronarien aigu ; ou chez des patients ayant un risque élevé d’insuffisance coronarienne ayant présenté une syncope. 

- Insuffisance coronaire chronique connue :

  •  évaluation du pronostic et du risque de survenue de complications cardiaques (infarctus, décès d'origine cardiaque, angor instable, insuffisance cardiaque),
  •  diagnostic d’ischémie myocardique suite à l’aggravation ou à l’apparition de nouveaux symptômes,
  •  contrôle à distance (un intervalle de deux années est conseillé) d’une scintigraphie myocardique de perfusion en faveur d’une probabilité intermédiaire d’insuffisance coronarienne,
  •  chez les patients avec un score d’Agatston > 400 ou chez les patients avec un risque élevé d’insuffisance coronarienne et un score d’Agatston entre 100 et 400,
  •  évaluation de l’efficacité du traitement médical ou de la revascularisation,
  •  évaluation du retentissement fonctionnel d’une sténose coronaire sur la perfusion 
myocardique. 
- Au décours immédiat d’un infarctus du myocarde (IDM) avec élévation du segment ST :
  •  évaluation de la taille de la nécrose myocardique et du myocarde viable résiduel,
  •  recherche d’ischémie myocardique résiduelle à distance d’un infarctus du myocarde,
  •  évaluation du pronostic et du risque de survenue d'une complication cardiaque 
(infarctus, décès d'origine cardiaque, angor instable, insuffisance cardiaque),
  •  évaluation de l'efficacité des traitements: pontage, angioplastie, médicaments anti- angineux, etc... 
- Syndrome coronaire aigu ou infarctus du myocarde (documenté par l’histoire clinique, échographie cardiaque, etc.) sans élévation du segment ST :
  •  diagnostic d’ischémie myocardique,
  •  évaluation de la sévérité et de l’étendue de l’ischémie myocardique chez les patients présentant une angine de poitrine non contrôlée médicalement et chez qui le diagnostic électrocardiographique d’insuffisance coronaire est incertain,
  •  évaluation du retentissement fonctionnel d’une sténose coronaire sur la perfusion myocardique,
  •  identification de la sténose coronaire la plus significative au plan fonctionnel chez les patients pour lesquels une angioplastie coronaire est envisagée. 


- Insuffisance cardiaque:

  •   diagnostic étiologique de l’insuffisance cardiaque,
  •   évaluation de la viabilité myocardique avant revascularisation,
  •   prédiction de l'amélioration de la fonction ventriculaire gauche chez le patient insuffisant cardiaque après une intervention de revascularisation : pontage aorto- coronaire, angioplastie coronaire, etc... 
- Bilan pré-opératoire d’une chirurgie non cardiaque à haut risque cardiovasculaire (chirurgie urologique, vasculaire, thoracique, orthopédique, etc.) chez les patients ayant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire et une probabilité intermédiaire ou élevée d’insuffisance coronaire.

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables:

- Bilan étiologique d’une cardiomyopathie dilatée,
- Recherche d’atteinte coronaire après transplantation cardiaque, et évaluation du pronostic après transplantation cardiaque,
- Recherche d’atteinte cardiaque au cours d’une sarcoïdose, en présence de signes cliniques et/ou paracliniques faisant suspecter une atteinte cardiaque.

Les indications de la scintigraphie osseuse reposent soit sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques, soit sur des travaux d'expérimentation ou d'observation fiables, soit encore sur d'autres éléments probants, lorsque les conseils se fondent sur des avis d'experts et sont validés par des instances faisant autorité.
Les indications de la scintigraphie osseuse sont multiples et peuvent être classées en trois catégories différentes (liste non exhaustive) :

1. La scintigraphie osseuse est indiquée en cas de pathologie osseuse avérée ou suspectée:

Le tableau 1 répertorie de manière générale les principales indications de la scintigraphie osseuse dans les diverses situations cliniques intéressant l'oncologie, la rhumatologie
, les infections ostéo-articulaires, la traumatologie du sport, les ostéopathies métaboliques, l'orthopédie
 et la pédiatrie.
Les indications spécifiques de chacune des sous-catégories de ce tableau concernant la réalisation ou non d'une scintigraphie osseuse dépendent du contexte et de la question clinique posée, des résultats des autres examens paracliniques et font l'objet de recommandations particulières constamment évolutives édictées par les autorités et agences sanitaires ou les sociétés savantes.

Oncologie

 
Cancers solides ostéophiles (sein, prostate, poumon, rein), Tumeurs primitives et dysplasies osseuses (ostéosarcome, ostéome ostéoïde, ostéoblastome, dysplasie fibreuse,...), syndromes paranéoplasiques (Pierre Marie et Foix...)

Rhumatologie


Ostéonécrose, Algodystrophie, Arthrose, Rhumatismes inflammatoires chroniques, Enthésopathies d'insertion, Syndrome de Tietze, maladie de Paget

Infections


Ostéomyélite, Arthrite septique, Spondylodiscite, Descellement septique

Traumatologie du sport

Fractures de fatigue, Périostite, Enthésopathies, Lyse isthmique

Orthopédie

Fractures traumatiques occultes, fractures de fatigue par insuffisance osseuse, Complications mécaniques ou infectieuses des prothèses et matériels d'ostéosynthèse, Pseudarthrose

Pédiatrie

Ostéochondrite, Rhume de hanche, ostéomyelite, algoneurodystrophie de forme froide, Syndrome des enfants battus, Ostéome ostéoïde, Boiterie

2. La scintigraphie osseuse est parfois indiquée pour explorer une symptomatologie clinique qui n’oriente pas vers un diagnostic préalable:

- Douleurs musculo-squelettiques subaiguës ou chroniques inexpliquées à l’examen clinique et à radiographies normales (arthralgies, monoarthrite, oligoarthrite, polyarthrite, douleur osseuse localisée ou à type de polyalgie, rachialgie,...)
- Exploration d’une anomalie paraclinique (anomalie radiologique localisée ou diffuse, anomalie biologique du métabolisme phosphocalcique)

3. La scintigraphie osseuse est parfois indiquée pour une évaluation métabolique avant décision thérapeutique :

- Evaluation du remodelage osseux avant radiothérapie vectorisée participant au traitement palliatif de métastases ostéo-médullaires hyperalgiques
- Evaluation de l’activité d’arthropathies avant synoviorthèse ou avant infiltration par corticoïdes d’un syndrome facétaire
- Evaluation de l’activité ostéoblastique d’une maladie de Paget avant institution d’un traitement par biphosphonates
- Evaluation d’un tassement vertébral bénin ou malin avant vertébroplastie ou kyphoplastie

Les non indications et indications restreintes sont représentées par :

- Les lésions osseuses à traduction scintigraphique très inconstante (plasmocytome, 
myélome multiple, chordome, sarcome d’Ewing...).
- Les lésions osseuses bénignes et incidentalomes lorsque bien caractérisés en imagerie 
radiologique (îlot condensant bénin, hémangiome non compliqué, ostéose iliaque condensante, cortical défect et fibrome non ossifiant, enchondrome asymptomatique d’un os long, maladie de Paget asymptomatique, ...).
- Les arthropathies dégénératives symptomatiques bien caractérisées en imagerie radiologique, dûment identifiées à l’origine du syndrome douloureux par un examen clinique bien conduit. 

Vous pouvez consulter quelques présentations de qualité sur le site de l'apramen (association des praticiens de médecine nucléaire d'Ile de France): 

Indications reposant sur des essais contrôlés, méta analyse et revues systématiques

1. Test d’imagerie de référence pour le diagnostic étiologique de l’hyperthyroïdie.
La scintigraphie thyroïdienne assure le diagnostic étiologique et la classification des hyperthyroïdies en fonction de la fixation globale et de la nature du contraste. Elle permet de distinguer les maladies de Basedow des thyroïdites subaiguës et indolentes. En cas d’atteinte nodulaire elle permet de séparer les nodules autonomes hyper fonctionnels (autonomie focale) des nodules hypofonctionnels associés à une autonomie diffuse.
La scintigraphie est justifiée à visée diagnostique dans toutes les hyperthyroïdies avérées (TSH < 0.1 mU/L) en l’absence de diagnostic formel obtenu par une autre modalité, dans les hyperthyroïdies nodulaires, en présence d’une atteinte nodulaire ou multi-micronodulaire dès lors que la TSH est < 0.6 mU/L, en présence d’une TSH chroniquement < 0.6 mU/L sans cause identifiable après 60 ans et en présence de risque ou de co-morbidité cardio-vasculaire.
2. La scintigraphie thyroïdienne avec mesure de fixation est nécessaire pour la prescription de l’131I dans le traitement des hyperthyroïdies.
3. La scintigraphie thyroïdienne avec mesure de fixation est le test de référence pour le diagnostic de l’autonomie de fonction.L’autonomie (de fonction) est une hypersécrétion non auto-immune et non frénable par l’hormone thyroïdienne qui recouvre le nodule autonome, les atteintes multinodulaires (autonomie multifocale) et les atteintes diffuses avec ou sans nodule fonctionnel (autonomie diffuse). Un test de freination est parfois requis dans les cas difficiles.
4. Test étiologique et thérapeutique devant une hyperthyroïdie avec surcharge iodée.
La scintigraphie permet de séparer les hyperthyroïdies induites par amiodarone (type 2, corps thyroïde normal, contraste et fixation effondrés) ou aggravées par l’amiodarone (type 1, hyperthyroïdie sous-jacente, contraste et/ou fixation non effondrés). Elle permet d’indiquer un traitement adapté : antithyroïdiens de synthèse (type 1) ou glucocorticoïdes (type 2).
5. Optimisation de la surveillance des nodules thyroïdiens ne relevant pas d’une chirurgie d’emblée.
La scintigraphie est utile, si elle n'a pas été faite initialement, pour optimiser la surveillance. On fera une surveillance par le dosage plasmatique de la TSH en cas de nodule chaud et/ou de goitre autonomisé. On fera une surveillance par échographie et/ou cytologie en cas de nodule froid.
6. Diagnostic étiologique des hypothyroïdies congénitales.
La scintigraphie permet d’identifier les dysgénésies (athyréoses, ectopies, hypoplasies), les troubles de l’hormonogénèse (test au perchlorate), les hypothyroïdies transitoires.
7. Identification du tissu thyroïdien ectopique, accessoire, intrathoracique et ovarien (struma ovarii). Identification de la pathologie thyréoglosse (nodule et kyste thyréoglosse).
8. Goitre multinodulaire. La scintigraphie donne une image anatomique et fonctionnelle de la glande entière, indépendante de l’opérateur, améliore l’inventaire nodulaire, précise l’extension médiastinale, identifie les nodules autonomes et précise les nodules à prélever.
Indications reposant sur des avis d’experts et/ou validés par des instances faisant autorité
1. Exploration du nodule thyroïdien euthyroïdien (> 10 mm) à la phase initiale.
La scintigraphie thyroïdienne permet de caractériser le degré de fonction locale (iso, hypo hyperfonctionnel) d’un nodule préalablement identifié par la palpation et/ou l’échographie. Elle permet souvent d’identifier des zones pathologiques additionnelles à la palpation (+ 30%).
2. Sélection des zones nodulaires à prélever en cytologie.
Les nodules hyperfonctionnels ne relèvent pas d’une cytologie de première intention.

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

1. Exploration des hypothyroïdies en surcharge iodée.
La scintigraphie et le test au perchlorate permettent se séparer les hypothyroïdies réversibles par trouble de l’organification, des hypothyroïdies permanentes par atteinte parenchymateuse, en l’absence de diagnostic évident (thyroïdite lymphocytaire connue).
2. La scintigraphie permet de repérer correctement des nodules non fonctionnels qui peuvent être ponctionnés sans recours à l’échographie 

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

Diagnostic d'embolie pulmonaire
Appréciation de l'étendue du retentissement de l'embolie.

Indications reposant sur d’autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts et sont validés par des instances faisant autorité.

Examen de référence chez un patient à la fin d'un traitement pour maladie thromboembolique.
Appréciation de la reperfusion des territoires embolisés ou de la persistance de séquelles post-emboliques.  

Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques

Tumeurs du sein : Situations cliniques dans lesquelles le curage axillaire peut être évité en cas de ganglion sentinelle négatif, c'est à dire les tumeurs où la prévalence de l'atteinte ganglionnaire est faible : carcinome infiltrant opérable d’emblée, uni focal, < 2 cm, en place, en dehors de la grossesse, sans traitement néo adjuvant et avant traitement conservateur ou mastectomie, T1, N0 clinique. La technique du GS est incluse dans la version TNM 2002. Il s’agit alors de réaliser une méthode combinée isotopique et colorimétrique (voir plus bas), la méthode n’est recommandée qu’auprès d’équipes formées et après courbe d’apprentissage

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

Mélanome malin cutané : Patients cliniquement N0 et M0 afin d’optimiser la stadification ganglionnaire qui est considérée comme un facteur pronostic indépendant, d’obtenir un meilleur contrôle local de la maladie et de réduire la morbidité par rapport à la lymphadénectomie. La technique du GS est incluse dans la version TNM 2002.

Selon les «EANM-EORTC general recommendations for sentinel node diagnostics in melanoma » les indications sont les :
- mélanomes d’épaisseur 0.75 mm à 1mm (risque de N+ : 5%)
- mélanomes d’épaisseur 1 à 4 mm (risque de N+ : 8 à 30%)
- mélanomes d’épaisseur > 4mm (risque de N+ : 40%)
- mélanomes de faible épaisseur, avec niveau de ClarkIV-V
- mélanomes avec ulcérations
- mélanomes avec index mitotique >1/mm2
- mélanomes de tous stades T1b à T4b, N0, M0
- et MUMP : melanocytic lesion of uncertain metastatic potential.

Indications reposant sur d’autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts et sont validés par des instances faisant autorité

Tumeurs du sein : L’accès, sur place ou par convention, aux techniques permettant la détection du GS, aux techniques de repérage mammaires et à un service de médecinepage3image20520 nucléaire fait partie des critères de l’InCa pour qu’une équipe puisse obtenir l’agrément à réaliser la chirurgie carcinologique mammaire.
Les Recommandations pour la Pratique Clinique de Saint Paul de Vence, Cancer du sein, 3ème édition, 2009, étendent les indications de la BGS :
- aux tumeurs T2 N0, avec technique combinée ;
- aux carcinomes intra canalaires in situ en cas de risque de carcinome invasif en histologie définitive (CIS étendus, de haut grade, >20 mm...) ;
- aux carcinomes invasifs lobulaires infiltrants où le risque d’atteinte ganglionnaire sous forme de cellules isolées est plus élevé ;
- après chirurgie diagnostique tumorale préalable, avec injection dans le site de tumorectomie ;
- après chimiothérapie néo adjuvante en limitant les indications aux patientes N0 avant chimiothérapie et dans le cadre d’essais cliniques contrôlés.

Autres indications : La technique est en évaluation par différentes équipes pilotes. Elle est proposée dans le cadre d’études sporadiques ou de protocoles prospectifs :
- dans certains cancers « superficiels » tels que les cancers ORL (plancher buccal, langue, amygdales...) et les rares cancers vulvaire, pénien ou anal.
- dans certains cancers « profonds », tels que le col utérin ou la prostate. La réalisation en est beaucoup plus délicate, nécessitant une période d’apprentissage plus longueet la tomoscintigraphie couplée à une tomodensitométrie semble préférable. Dans ces cas, la technique du ganglion sentinelle reste associée à la lymphadénectomie et elle permet de mieux délimiter le territoire du curage de façon personnalisée.
Dans les deux cas, les résultats de la lymphoscintigraphie ne doivent être interprétés que par des médecins connaissant l’anatomie fonctionnelle lymphatique et le mode de propagation des différents cancers pour éviter des erreurs à l’origine d’un accroissement de la morbidité chirurgicale ou éventuellement lourdes de conséquences oncologiques.

Ces indications sont ainsi résumées :
-ORL : T1et T2 cliniques orales ou oro pharyngées, à cellules squameuses ou épidermoïde ; -Vulve:T1etT2,unifocales,<à 4cm;
-Verge : tumeur du gland ou du corps, T1 (épithéliale et sous épithéliale) et T2 (envahissant le corps spongieux ou caverneux), quelque soit le grade histologique et la différenciation ;
-Col utérin : T1a1 et T1a2 , T1b1 < 4cm, T2a avec extension utérine sans extension paramètriale, (les T1b2 > 4cm sont donc exclus) ;
-Prostate : carcinome prostatique localisé mais de grade intermédiaire ou à haut risque.

Dans toutes les indications, les patients sont N0 clinique.  

Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques

La ventriculographie isotopique à l’équilibre permet en particulier une quantification fiable de la fraction d’éjection VG et des volumes VG. La valeur pronostique de la FEVG chez les patients cardiaques est validée par de nombreuses études. Nous citerons les principales indications où l’usage de cette technique a été validé

L’évaluation de la fonction cardiaque dans la maladie coronarienne, notamment
- patients avec une maladie coronarienne connue sans antécédent d’infarctus du myocarde (IDM),
- patients avec un antécédent d’IDM,
- patients avec un épisode aigu d’IDM,
- patients après revascularisation myocardique,
- patients sous traitement avec des inotropes négatifs (bêta-bloquants, anticalciques).

L’insuffisance cardiaque : La ventriculographie permet de préciser la part des troubles de la fonction systolique et celle des troubles de la fonction diastolique et d’établir un suivi sous traitement.

L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche avant, pendant et après chimiothérapie avec des médicaments cardiotoxiques (exemple: anthracyclines).

Les maladies valvulaires

La recherche d’une dysplasie arythmogène du ventricule droit.

La recherche étiologique devant une dyspnée non expliquée par une pathologie respiratoire.

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

Chez les malades anéchogènes, la ventriculographie isotopique à l’équilibre sous faible dose de dobutamine peut contribuer à l’évaluation de la viabilité myocardique.

La ventriculographie isotopique à l’équilibre peut contribuer à la recherche des voies de stimulations accessoires dans la maladie de Wolf-Parkinson-White.

La ventriculographie isotopique à l’équilibre, à l’effort ou sous dobutamine peut être utilisée dans la détection et ou la stratification du risque dans la cardiopathie ischémique mais elle a été largement remplacée dans cette indication par la tomoscintigraphie myocardique de perfusion myocardique. 

les volumes ventriculaires gauches (estimation visuelle et quantification), les fonctions systoliques et diastoliques régionales du VG,
la cinétique régionale du VG et du VD,
le rapport des volumes d’éjection,

la réponse à l’exercice ou sous stress des paramètres mentionnés ci-dessus.
Le principal paramètre obtenu est la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).

Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta- analyses, passages en revue systématiques

- diagnostic des démences: Indications incluant le diagnostic précoce et le diagnostic différentiel de nombreux types de démences telles que la maladie d’Alzheimer, la démence à corps de Lewy, la maladie de Parkinson avec démence, la démence vasculaire et la démence frontotemporale. La scintigraphie cérébrale peut également être contributive dans la forme prodromale de la maladie d’Alzheimer.

- localisation pré-chirurgicale des foyers épileptogènes.

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables

- évaluation des maladies cérébro-vasculaires .

Indications reposant sur d’autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts et sont validés par des instances faisant autorité.

- Evaluation pronostique de séquelles en post-traumatique immédiat - Diagnostic des encéphalopathies du SIDA. 

 

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